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HOSPITALIZACIÓN EN UN PRESTADOR DE LA RED CAEC
De tratarse de una hospitalización en un prestador de la RED CAEC producto de una urgencia de riesgo vital o secuela funcional grave, el beneficiario o su representante debe avisar a la Isapre correspondiente dentro de las primeras 48 horas a partir del ingreso al centro asistencial, con el fin de permitir así a la institución administrar el caso y llevar control de las condiciones en las que se le presta atención al paciente en el prestador, ajustándose a los términos que fueron pactados para el otorgamiento de dicha cobertura.
HOSPITALIZACIÓN DE UN PRESTADOR QUE NO PERTENECE A LA RED CAEC
Si se trata de una hospitalización que requiera atención médica inmediata e impostergable en un prestador externo a la RED CAEC, la concesión de este beneficio adicional será supeditada al cumplimiento en forma copulativa a las condiciones descritas a continuación:
- Se debe solicitar el ingreso a la RED CAEC a la Isapre por parte del beneficiario o su representante y
- El traslado debe ser autorizado por el médico tratante y
- La Isapre debe derivar al paciente a un prestador de la RED CAEC, para lo cual va a disponer de un período de dos días hábiles que han de contarse a partir de la formulación de la solicitud respectiva; y
- El paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC correspondiente según las condiciones detalladas en la derivación.
De no cumplirse estas condiciones, el paciente va a gozar únicamente de los beneficios de su plan complementario de salud sin perjuicio de los derechos y beneficios en relación con las urgencias vitales o con secuela funcional grave contemplada en la Ley de Urgencia.
NUNCA ESTARÁS SOLO ANTE UNA ENFERMEDAD CATASTRÓFICA
Absolutamente todos los beneficiarios de la Isapre tienen este beneficio, el cual tiene como objetivo incrementar la cobertura de todo plan de salud en prestaciones hospitalarias para protegerte frente a cualquier enfermedad de alto costo.
Sin importar cuál sea el diagnóstico —siempre que no se trata de un problema de salud garantizado por el GES—, únicamente tendrá relevancia el hecho de que el valor total final tenga un costo elevado. En este sentido, una enfermedad es considerada catastrófica cuando los costos a abonar por parte del afiliado son superiores al deducible que le corresponde.
No importa cuál sea el diagnóstico —siempre que no sea un problema de salud garantizado por el — sólo tiene relevancia el hecho que su valor total final sea elevado. Se considera una enfermedad como catastrófica cuando los montos a pagar por el afiliado son superiores al deducible que le corresponde.
EL BENEFICIO CAEC SIEMPRE SE DEBE ACTIVAR
El beneficiario o su representante debe acudir a una sucursal de la Isapre, ingresar a la Sucursal Virtual en la web o llamar al 600 600 3535 y comunicarse con el Contact Center. Allí, además, deberá llenar una solicitud especial que va a habilitar su ingreso a la Red de Atención Médica que haya definido la Isapre.
Importante: Solo desde el momento en que el beneficiario haya sido derivado a la Red, aceptado las condiciones de derivación correspondientes e ingresado, comenzará el cómputo de los copagos para acumular el deducible.
Notas
El deducible se acumula durante el período de un año contabilizado desde la fecha de la primera prestación otorgada. Culminada esta fase, se debe renovar la CAEC correspondiente.
- En el caso en que el afiliado desee activar nuevamente este beneficio, la anualidad regirá a contar desde la fecha en que se otorgue la primera prestación, respecto de la enfermedad por la cual acumulará deducible, por cual es imprescindible que previo a la realización de la prestación acuda a la Isapre o se contacte con su personal para informarse sobre el prestador de la Red CAEC que le corresponde o está en vigencia.
- El deducible no podrá conformarse con copagos que hayan sido efectuados por hospitalizaciones derivadas de enfermedades que no revistan el carácter de catastrófica en los términos de esta cobertura adicional, ni por la acumulación de copagos correspondientes a más de un beneficiario o que hayan sido atendidas por fuera de la Red.
- Si la cobertura adicional para enfermedades catastróficas es utilizada por más de un beneficiario del contrato de salud, o en más de una enfermedad catastrófica para un mismo beneficiario, el deducible total será de 43 cotizaciones pactadas por cada período anual, el cual no podrá ser mayor de UF 181, siempre y cuando algunos de los beneficiarios excedan el deducible individual.
Las prestaciones descritas a continuación, entre otras, se excluyen de esta cobertura adicional para enfermedades catastróficas:
– Prestaciones derivadas de problemas de salud cubiertas por el GES
– Exclusiones establecidas en el contrato de salud
– Patologías derivadas de complicaciones y secuelas de los tratamientos cosméticos o con fines de embellecimiento
– Tratamientos hospitalarios de patologías psiquiátricas, adicciones a drogas y/o alcoholismo
– Tratamientos de infertilidad o esterilidad