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En nuestro diccionario Banmédica podrás encontrar todos los conceptos y términos que puedas necesitar para entender tu plan a la perfección.
SOBRE LOS AFILIADOS Y BENEFICIARIOS
Afiliado
Un afiliado es aquella persona que ha suscrito un contrato de salud con una Isapre, en otras palabras, es el titular.
Beneficiario
Es toda aquella persona que está incluida en un contrato de salud y que, por consiguiente, tiene derecho a todos los beneficios comprendidos por este, ya sea en calidad de titular, cotizante o como carga legal o médica.
Carga Legal
Refiere a todas aquellas personas por las cuales se recibe un pago o a través de la cual se obtiene derecho a percibir una asignación familiar. Se trata de un tipo de carga que debe obligatoriamente debe ingresarse al plan de salud del titular.
Carga No Legal o Carga médica
Son todas aquellas personas que, sin representar una carga legal, son incluidas por el cotizante en el contrato de salud. Al no constituir una carga legal, la Isapre posee la facultad de aceptarla o no en el marco de la cobertura de un plan de salud.
DEL CONTRATO DE SALUD Y LA AFILIACIÓN
Contrato de Salud
Un contrato de salud es el acuerdo entre una Isapre y la persona que aspira a afiliarse a la misma. Se manifiesta a través de un instrumento formal en donde han de establecerse todos los derechos, las obligaciones, los beneficios y el precio.
Formulario Único de Notificación (FUN)
Constituye un documento que integra el contrato de salud y que incluye detalladamente toda la información necesaria sobre el afiliado y sus beneficiarios, el empleador, el nombre del plan pactado, el precio, etc.
Declaración Personal de Salud (DPS)
Se trata del documento integrante del contrato de salud en el cual el afiliado debe consignar con veracidad todas las patologías o enfermedades, secuelas de accidentes, cirugías, embarazos o malformaciones, tanto del afiliado como de sus cargas beneficiarias, diagnosticadas por un médico previo a concretar la firma del contrato.
Exclusiones
Son todas aquellas prestaciones médicas que, por ley, las Isapres no están autorizadas a cubrir.
Preexistencia
Refiere a toda patología, enfermedad o condición de salud alguna que haya sido conocida por el afiliado y diagnosticada por el médico previo a la suscripción del contrato o a la adhesión del beneficiario o beneficiaria en su caso.
Desafiliación
Se trata de la facultad legal del cotizante para poner término al contrato por desahucio voluntario, una vez transcurrido un año completo de vigencia de los beneficios contractuales, en la oportunidad deseada.
Desahucio
Es la facultad de poner término al contrato de salud frente al incumplimiento de alguna de las obligaciones previamente indicadas en las condiciones generales.
GES Y CAEC
Ges
Es la sigla que refiere a las Garantías Explícitas en Salud y se trata de un derecho de todos los beneficiarios de Isapre, el cual tiene como objetivo asegurar el acceso a la calidad, oportunidad y protección financiera sobre 80 problemas de salud definidos por el Ministerio de Salud de Chile en una red de prestadores determinada. Se trata, además, de un derecho irrenunciable.
Red Ges
Refiere a los prestadores que la Isapre ha definido para ofrecer la cobertura de las patologías GES.
CAEC
Sigla de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, un beneficio adicional que se ofrece con el fin de aumentar la cobertura de tu plan de salud en prestaciones hospitalarias y que tiene como objetivo proporcionar protección ante enfermedades de alto costo. Sin importar cuál sea el diagnóstico efectuado, únicamente es relevante el hecho de que su valor total final es elevado (considerándose a una enfermedad como catastrófica en aquellos casos en los que los costos a abonar por parte del afiliado son superiores al deducible que le corresponde pagar).
Enfermedad Catastrófica
Se considera como “enfermedad catastrófica” a una situación en la que el paciente es diagnosticado con una enfermedad cuyo costo significa para él un valor tal que excede sus capacidades de financiamiento.
Deducible CAEC
El término “deducible” se define como la suma de los copagos que han de ser acumulados para tener derecho a una cobertura adicional por una enfermedad catastrófica.
En tal sentido, al deducible lo debe abonar el afiliado.
Red CAEC
Refiere a los prestadores definidos por la Isapre para brindar la cobertura de la CAEC.
LICENCIAS Y SUBSIDIOS
Es el permiso que habilita al trabajador a ausentarse o disminuir su jornada laboral durante un lapso determinado en cumplimiento de una indicación profesional certificada por un médico-cirujano, cirujano-dentista o matrona reconocida por su empleador en su caso y autorizada por la Compin o Isapre según corresponda, durante cuya vigencia el trabajador podrá acceder a un subsidio por incapacidad laboral.
Subsidio por Incapacidad Laboral
Licencia Médica
Refiere a la paga de la licencia médica efectuada por la Isapre.
Licencia Maternal
Es la licencia que se entrega a mujeres por su periodo prenatal y posnatal.
Subsidio Prenatal
Consta del subsidio maternal que corresponde a los 42 días previos al parto. Mientras dure este período, la madre deja de trabajar y percibe un subsidio legal. La licencia debe ser concedida únicamente por un médico obstetra o, en su defecto, por una matrona.
Subsidio Postnatal
Es el subsidio maternal otorgado para los 84 días posteriores al nacimiento de la guagua. En este sentido, emitir la licencia, la cual debe presentarse al empleador, es responsabilidad del médico tratante o la matrona.
Licencia por Hijo Menor de un Año
Es el permiso, otorgado por un médico pediatra, que habilita al trabajador a ausentarse o aminorar su jornada laboral para velar por la recuperación de la salud de un hijo mejor de 1 año.
Compin
Sigla que designa a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez, entidad que se encarga de la evaluación, constatación, declaración y certificación del estado de salud de los trabajadores y demás beneficiarios. Además, se encarga de regular los reclamos por cambios o rechazos de licencias médicas o desacuerdos del monto de subsidio por incapacidad laboral.
PRECIO DEL PLAN, COTIZACIONES Y EXCEDENTES
Cotización legal obligatoria
Se trata de la cotización mínima que debe descontarse a todo trabajador para financiar las prestaciones de salud. Esta corresponde al 7 % de la remuneración imponible.
Cotización adicional voluntaria
Refiere al aporte voluntario del afiliado, por sobre su cotización legal, para poder acceder así a mejores beneficios o a un plan de mayor costo.
Cotización pactada
Es el precio del plan de salud que ha sido contratado por el afiliado.
Cotización pagada
Refiere al pago de la cotización pagada, comúnmente efectuado por el empleador.
Excedente
Designa a la diferencia positiva producida cuando el valor del plan más el precio AUGE O GES es menor al 7 % que la persona cotiza por ley.
Excesos
Los excesos se dan cuando el precio del plan es igual o menor que la cotización obligatoria y, además, el pago efectuado a la Isapre es mayor que la cotización obligatoria. Estos excesos ocurren cuando se entrega a la Isapre una suma mayor al 7 % del sueldo establecido por ley, cuyo tope legal para salud es de 5,299 UF.
Adecuación del Plan
Designa al proceso anual, regulado por la ley, en el cual se puede ajustar el precio del Plan de Salud.
PLANES DE SALUD Y COBERTURA
Beneficios mínimos obligatorios
Refiere a aquellos beneficios que la ISAPRE debe brindar a sus afiliados/as y beneficiarios /as, los cuales consisten en el Examen de Medicina Preventiva, el GES (AUGE), la atención de la mujer mientras dure el embarazo y hasta el sexto mes de nacimiento del hijo y la atención del niño recién nacido hasta los seis años de edad. Adicionalmente, el pago de subsidios por incapacidad laboral y la cobertura de salud que no puede ser menor al 25 % de la que ha sido indicada en el plan para la prestación genérica ni a la que asegura Fonasa en su arancel
Beneficios pactados
Se trata de aquellos beneficios acordados en el plan de salud y refieren a las prestaciones médicas que la Isapre bonificará según el plan pactado, por ejemplo: prestaciones ambulatorias (como consultas médicas, exámenes de laboratorio, etc.); prestaciones hospitalarias (tales como cirugías, partos, etc.) y otras que el plan igualmente contemple (como lentes ópticos, prótesis, etc.). Los denominados beneficios pactados no son idénticos para todos los afiliados, sino que dependen del plan de salud que se ha contratado.
Plan de Libre Elección
Refiere al plan en el que la elección del prestador de salud es resuelta discrecionalmente por el afiliado o beneficiario, sin intervención alguna de la Isapre.
Plan con prestadores preferentes
Es el plan que unifica la atención bajo la modalidad de libre elección y el financiamiento de beneficios mediante determinados prestadores, individualizados en el plan con anterioridad.
Tope de bonificación anual
Designa al monto máximo bonificado para una prestación según lo pactado en el plan de salud que se ha contratado dentro de un período de un año.
Tope de bonificación (por evento)
Refiere al monto máximo que una Isapre bonifica por evento para una prestación en función de lo pactado en el plan de salud. Este se puede expresar tanto en pesos ($) como en Unidades de Fomento (UF) o en veces arancel.
Veces arancel
Designa al número de veces por la que se ha de multiplicar el arancel para calcular así la cobertura de una atención médica.
PRESTADORES Y ATENCIONES MÉDICAS
Prestador
Es el profesional o el establecimiento que entrega las prestaciones de salud, tales como: médicos, kinesiólogos, consultorios, hospitales y clínicas, centros médicos, laboratorios y ambulancias.
Prestador Preferente
Es el prestador que brinda coberturas preferenciales en función de tu plan.
Prestaciones
Designa a todas las formas de atención de salud que reciben los beneficiarios del contrato (tales como consultas médicas, exámenes, procedimientos, hospitalizaciones, etc.).
Prestaciones ambulatorias
Es el tipo de atención médica que no requiere hospitalización, como, por ejemplo: consultas médicas, exámenes de laboratorio, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, diálisis, cirugías ambulatorias, radiografías, radioterapia y quimioterapia.
Prestaciones hospitalarias
Se trata de las formas de atención médica que han de contemplar un grado de complejidad superior y, en efecto, implican el uso de más de 4 horas de cama en una clínica u hospital.